menu

ORDER FORM

ご注文フォーム

以下の項目をご記入の上「送信」ボタンを押してください。

お届け日
  • 年
  • 月
  • 日

ご注文はお届け指定日の1週間前までにお願い致します。 （離島は除く。）
お届け先
お名前
  • 郵便番号
  1. 市区町村、番地まで
  2. マンション名、部屋番号まで
  3. 電話番号
  4. 携帯電話
ご依頼主
お名前
  • 郵便番号
  1. 市区町村、番地まで
  2. マンション名、部屋番号まで
  3. 電話番号
  4. 携帯電話
  5. メールアドレス
商品
  • アレンジメント
  • 花束
  • スタンド花
  • その他
カラー
  • 赤系
  • ピンク系
  • パープル系
  • 白グリーン系
  • 黄、オレンジ系
  • おまかせ
ご用途
  • お誕生日
  • お祝い
  • お見舞い
  • 送別
  • 楽屋花
  • その他
メッセージ
  • 要
  • カードご持参
  • カード代筆
  • 立て札
  • 不要
特記事項より詳しい
ご指示など

※法人のお客様で請求書でのお支払いをご希望の場合は、こちらにその旨ご記入ください。
ご予算 円（消費税別）
※ 以下の商品につきましては、下記価格より承ります。
花束 2,000円(消費税別)
アレンジメント 3,000円(消費税別)
スタンド花 15,000円(消費税別)
※お届けの場合は、別途配送料＋配送ボックス代がかかります。
支払方法

入金確認後、商品をお届けします。

支払方法
  • 来店支払
  • 銀行振込
来店（振込）予定日
  • 月
  • 日
お名前（振込人名義）必須
電話番号
携帯電話必須
振込先
三菱UFJ銀行　表参道支店
普通　1732798
名義：株式会社ヘブンデュオ

PAGE TOP